Entenda como obter a aprovação do convênio mesmo após uma negativa inicial
O processo para autorizar um procedimento cirúrgico através de um plano de saúde pode ser longo e complexo. Navegar esse labirinto burocrático deixa muitos pacientes perdidos e ansiosos, especialmente quando recebem uma negativa. Por isso, conhecimento se torna indispensável para garantir os direitos básicos de cidadãos e clientes.
Um estudo realizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2021 apontou que 29,6% das solicitações de internação com procedimentos cirúrgicos foram negadas pelos planos de saúde. No entanto, após uma segunda tentativa, a taxa de negativa caiu para 12,4%. Os números demonstram o valor de entender bem o processo e de saber como agir diante de uma recusa por parte dos prestadores do serviço.
Rodolfo Damasceno, empreendedor com uma década de atuação na área de saúde auxiliando médicos e pacientes em autorização de processos cirúrgicos, destaca a importância do conhecimento dos prazos e dos documentos necessários. “É essencial que o paciente saiba quais passos seguir. O pedido bem fundamentado, com pareceres médicos adicionais, pode fazer toda a diferença na aprovação do procedimento”, aponta o especialista.
Entendendo as exigências
O processo de autorização de cirurgias varia conforme o plano de saúde, mas geralmente segue uma estrutura básica. Primeiramente, o médico responsável pelo paciente deve fornecer um relatório detalhado, justificando a necessidade do procedimento. Esse documento, juntamente com exames e laudos, é submetido ao plano de saúde, que avalia a solicitação.
Caso a autorização seja negada, o paciente pode pedir uma reavaliação do pedido. Esta solicitação deve conter novas informações ou pareceres de outros profissionais que reforcem a necessidade da cirurgia. É essencial respeitar os prazos estabelecidos pelo plano de saúde para a apresentação do novo pedido e garantir que todos os documentos estejam completos e corretamente preenchidos.
Damasceno ressalta a importância fundamental da clareza e objetividade nessa fase do processo. “A solicitação de revisão do pedido precisa ser bem elaborada, clara e objetiva, apresentando todos os argumentos e evidências que comprovem a necessidade da cirurgia”, indica.
Em caso de negativa
A nova submissão pode ser feita diretamente pelo paciente ou por meio de um consultor que conhece bem o processo. Além dos pareceres médicos adicionais, é importante incluir todas as informações sobre o histórico clínico do paciente, os riscos envolvidos na não realização da cirurgia e os benefícios esperados com o procedimento.
A ANS oferece suporte aos consumidores por meio do seu serviço de ouvidoria e pode ser acionada em casos de recusa de cobertura. Damasceno afirma que o conhecimento dos procedimentos básicos é fundamental para enfrentar essas situações. “Muitos pacientes não sabem que podem pedir uma nova análise e acabam aceitando um ‘não’, aumentando filas e gerando despesas não programadas para uma pessoa já com a saúde fragilizada. É importante divulgar essas informações e conscientizar as pessoas sobre seus direitos e os meios disponíveis para garantir o tratamento necessário”, salienta.
A necessidade de um novo pedido pode aumentar o desgaste de um paciente, mas é o caminho mais acessível para a garantia de seus direitos. Consultores de saúde podem fazer toda a diferença nesse processo, além de médicos e cirurgiões conscientes das exigências burocráticas em cada etapa. “Estar bem informado e contar com o apoio de profissionais experientes é essencial. O paciente deve buscar sempre todos os meios possíveis para assegurar seu tratamento”, conclui Rodolfo Damasceno.
Sobre Rodolfo Damasceno
Empreendedor com uma década de atuação na área de saúde, Rodolfo possui ampla expertise em estratégias de autorizações cirúrgicas junto às operadoras de saúde. Destaca-se por sua significativa contribuição, destravando mais de 10 mil processos cirúrgicos em um período de 10 anos e auxiliando médicos cirurgiões em diversas especializações.
Além de ser o criador do Método RD3x, um impulsionador para a qualidade de vida dos Médicos Cirurgiões que pode triplicar o número de cirurgias autorizadas, o especialista também criou o Método RD+, um processo de consultoria que auxilia diretamente os pacientes que buscam a realização de determinados procedimentos cirúrgicos.
